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新农合基金的"跑冒滴漏"该如何遏制

新型农村合作医疗，这个为亿万农民"兜底"的健康保障，让广大群众降低了就医负担，"因病致贫、因病返贫"渐成过往。然而，这份"救命钱"近年来却屡陷套取骗局：一张身份证能开几十万元报销假材料，住一次院"被出院两次"，伪造病历加量检查……数以百万计的新农合基金落入欺诈黑手。

为此，国家卫计委决定开展新农合基金监管专项督查，12月将联合公安等多部门重拳治理骗保等行为。多部门联手，能否让新农合"救命钱"不再跑冒滴漏?

新华社电

"号贩子"变身"票贩子"

新农合是我国农民基本医疗服务的重要保障制度，覆盖97%以上的农村居民。国家卫生计生委数据显示，2016年各级财政对新农合的人均补助标准达到420元，政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在50%和75%左右。近年来，随着新农合保障能力不断提高，这份"救命钱"渐渐成了欺诈套取的"唐僧肉"。

--不法分子伪造就诊资料骗取新农合基金。记者调查发现，从前徘徊在北京等大城市三甲医院门口的"号贩子"，如今不少人已变成"票贩子"。他们伪造、贩卖新农合报销手续、单据，号称"一张身份证能开全套报销单据"，几套新

农合票据甚至可报销几十万元。

"票贩子"多以团伙化、专业化的形式，伪造异地治疗病历报销骗保，从中获取介绍费。有关部门通报显示，2015年以来，福建省漳州市检察机关共审查起诉诈骗新农合资金案件10起28人，均为犯罪分子网购虚假省外住院发票等材料，伪造"一整套"住院票证，假借患重病到外省医院治疗，利用医疗信息联网漏洞骗取医保金。

--个别医疗机构套取新农合基金。一些基层乡镇卫生院修改患者病历，伪造增加用药次数，将低价药换成高价药，将不能报销的病种偷换成可报销病种，或通过"挂床住院""频繁住院"等方式骗保。国家卫生计生委通报显示，2016年8月，广西南宁市邕宁区蒲庙镇卫生院被举报通过"分解住院"等方式套取新农合资金，仅2015年12月就有200多人出现"一次住院、两次记录"的情况。

--一些基层村组干部侵吞农民医保费用。据国家卫生计生委通报，四川省崇州市江源镇石鱼村一位村干部截留本村村民2014年新农合个人缴费资金5310元，导致一些村民漏保或降档参保。

此外，根据财政部2015年对全国城镇居民和新农合中央财政补助资金审核情况，河北、河南等地还出现了参保人员基本信息缺失和重复参保等问题。

管理有漏洞，骗保钻空子

随着新农合基金总额增加，以及社会流动性增大、就医流向变化，不法分子开始钻新农合管理的空子。有关专家指出，近期出现的案例，反映出新农合制度中仍然存在监管体系有待加强、制度建设有待完善、信息化建设滞后等问题。

--异地就医监管难。记者调查发现，跨省异地就医是新农合骗保的惯用伎俩。异地就医的参合患者，自行垫付医疗费用出院后，带着诊断证明、住院病历、费用明细清单、收费依据等单据，回所属乡镇审核报销。由于各地付费标准不同、收费票据款式不一，公立医院开具的财政监制票据防伪性不强，地方农合部门、医疗部门审核时较难分辨。

据了解，新农合经办机构大都通过电话核实报销者是否住院，因就医人数众多，无法每个发票都查;一些大医院业务繁忙，无暇理会此类询问。有的医疗机构还与不法分子合伙做伪证。

--统一的信息共享平台尚未建立。目前，国家级新农合信息系统基本建成，国家信息系统与各省系统逐步互联，省级平台和医疗机构平台并未全部联网。国家卫生计生委基层卫生司监察专员聂春雷曾表示，我国医疗机构众多，过去信息化建设滞后，导致"一个医院一个信息系统""一个医院一个孤岛"，犯罪分子钻了全国医保系统尚未联网、异地审核难度大的空子。

--基层医疗机构管理存在违规行为。中国人民大学中国社会保障研究中心副主任杨立雄表示，乡镇卫生院屡屡发生小病大治、挂床住院、虚开治疗费用等问题，违规现象频现。如2015年贵州某市破获的一起骗取新农合基金案件，涉案金额高达3400余万元，监管部门的失位难辞其咎。

全面"医保漫游"亟待提速

农民"救命钱"屡遭套取、欺诈，损害了农民切身利益及对新农合制度的信心，减弱了社会保障、扶贫工作的实施力度，降低了群众的"获得感"。

为方便近3亿农民工为代表的流动人口异地就医问题，国家相继推出"医保漫游"政策。全国27个省份省内异地就医直接结算;辽宁、吉林等8个试点省份签署新农合跨省就医联网结报服务协议，参合患者在出院窗口直接结算报销。聂春雷表示，全面"医保漫游"可有效减少新农合骗保行为。

专家认为，新农合是国家福利和基本保障。一方面需加大宣传力度，强化参合农民诚信意识和守法意识;另一方面还需对违法人员严肃排查、严厉追责。

专家指出，需严格执行审核报付标准，加强对医疗机构和关键环节的审查，尤其要对异地就医大额发票加强核查。同时，健全稽查制度和违规追责制度，发现违法违规行为要及时追缴资金，及时移交司法部门处理。

在长效机制方面，专家强调，杜绝新农合资金"跑冒滴漏"必须实现医保联网，还需加快信息化建设进程。2016年5月，国家卫计委会同财政部要求建设完善全国新农合异地就医信息体系，使其具备转诊、结算等管理功能，联通定点联网医疗机构，实现异地就医信息共享。专家指出，强化互联网信息化建设，关联个人诚信档案，可有效杜绝假发票等行为。