起底骗保被罚5900万的三甲医院 还不到医院两天的收入

2022年"五一"假期刚过，记者从位于武汉的华中科技大学同济医学院附属同济医院(以下简称"武汉同济医院")接诊平台获悉，骨科专家号和普通号均表示"休诊"，患者就诊可选择义诊，挂号费0元

"义诊上线和骨科医保失效基本是同一天。 "一位当地相关人士分析说，武汉同济医院希望恢复一点声誉。

武汉同济医院刚刚因诈骗受到处罚。 根据4月20日国家医疗保障局下发的文件，同济医院2017年1月至-2020年9月，通过更换、虚写骨科高价医疗耗材，骗取医疗保险基金2334万余元，现被罚款5900多万元，骨科8个月医疗保险

武汉同济医院被检查，来源于医疗保险部门接到报警。 上述知情人士在《财经 大健康》透露，举报人已经多次提交材料，举报的是某整形外科供应商和医生的违规行为，其中涉及诈骗保险细节。

在飞行检查中，国家医疗保障局还发现武汉同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医疗保险基金9107.41万元，正在进一步核实处理。

武汉同济医院是国家卫健委直属的44家三甲医院之一，连续10年名列全国公立医院前十。

上次隶属于"代表队"的医院是中南大学湘雅二院，2019年共缴纳医疗保险基金违规使用和罚款3359万余元。 当时，虽然没有暂停医疗保险结算资格，但4名医院级领导和违规科的15名中层干部被处分。

目前武汉同济医院还没有公开的人事调整信息，现任院长刘继红2021年2月就任，曾任该院副院长，兼任光谷院区院长，分管财务、国有资产管理和医疗保险工作。

"许多违法行为之所以被曝光，是因为在供应商和医院之间的利益纠纷之后被举报。 因为供应商在医院利益相关者很多，同一科室内也隐藏不了秘密，所以这个通报可以逐一调查。 "陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才介绍，像骨科这样多使用利润空间大的高价耗材科，营利者多，容易发生违法行为。

反欺诈保险诈骗案件工作已经进入第四个年头，此次武汉同济医院骨科诈骗案件，无论是院级、保险金额、保险诈骗手段、处罚力度，都是公立医院案件中较为典型的。

40%的患者是从外国赶来的

武汉同济医院2022年部门预算表显示，预计当年我院总收入139亿余元。 相比之下，这个号码是骨科诈骗保险处罚的5900多万元，平均无法估计医院两天的收入。

但作为中南地区重要核心医院，武汉同济医院骨科暂停医保结算8个月期间，门诊复诊患者将大幅减少。

4月23日，湖北省荆州市公安县医保局官员发布信息，为保证参保人员正常待遇享受不受影响，县医保局研究显示，即日起暂停武汉同济医院骨科复诊转院，恢复日期以处罚结束时间为准。 荆州市沙河区发布了同样的信息，但随后删除了。

骨科在各大医院一直是创收的主力科室。 此次医保处罚，对武汉同济医院骨科收入冲击不小。

一位湖北官员以"家丑不可外扬"婉拒了010.30的采访。 在很多业内人士看来，武汉同济医院比罚款更难成为声誉损失。

武汉同济医院主院区位于武汉市中心--热闹的汉口区解放大道1095号。 这家有122年历史的医院，1955年从上海迁至"九省通衢"武汉市时，时任同济医院院长的林实成打着"大多数教职工不理解"的旗号组织搬迁，就是响应中央号召，帮助中南地区提高医疗水平。

与众望所归，目前来自河南、湖南、江西、广西、广东等地的每年都有大批患者来武汉寻求同济医生。 《财经大健康》年公布的数据显示，武汉同济医院2019年门诊量为632.81万人，大大高于更为知名的北京协和医院年门诊量434万人。

"从门诊和住院患者来看，加上当地和外国患者，我们已经恢复到疫前水平的80%。 "武汉同济医院门诊办公室主任李刚向《看医界》介绍，2020年端午节第二天，门诊部正常就诊后，门诊量上升到8000余次，其中门诊患者占40%，与疫情发生前占同样比例。

这些外国患者中有一部分自费，另一部分获得当地转院名额，治疗后返回家乡，用当地医疗保险报销。

由于有如此强大的自费患者基础，武汉同济医院与愿意破头进入医保、吸引更多患者的医院不同，2013年心脏大血管外科可能进入医保。

当时，武汉同济医院医保办主任夏俊认为，考虑到80%的大血管外科患者都是危重型患者，办理医保"流程"只能从市级医院复诊，中途时间可能延误，随时可能有生命危险，因此首先纳入医保

其他科室和分院区陆续跟进，到2021年武汉同济医院全面接入医保，成为武汉"四大家"医院中最晚的家。

我院骨科以国家临床重点专科、湖北省骨科医疗质量管理中心闻名。 位于武汉同济医院主院区中心的外科大楼中，骨科住院部占3楼、18楼、19楼和20楼，其7个病区共占330张床位。 骨科主任和学科带头人李锋曾任2019年世界军人运动会首席医疗官。

但利用骨科高价耗材骗取保险的情况还是发生了，武汉同济医院骨科从2017年1月至-2020年9月，骗取医疗保险基金支付2334万余元，平均每月近52万元。

调查组进入武汉同济医院后，经检查，骨科骗取医疗保险基金418万余元，顶格罚款5倍。 这是冰山一角，更大的诈骗保险金额，为本医院自查自愿返还的1915万余元，对此处以双倍罚款，共计处罚5924万余元。 目前罚款已全部执行完毕。

4月19日，武汉同济医院发布公告称，针对医疗保险基金违规使用问题，将深入反思，组织工作专案组，积极配合深入调查。 完全接受处罚，坚决整改，严格按照国家医疗保障局和省市医保局的要求，巩固主体责任，强化责任追究机制，严肃处理相关人员，举一反三，坚决杜绝类似事件再次发生。

《长江日报》就骨科医生就诊率、已收治的医保患者转院等情况向武汉同济医院发出采访函，截至发稿未予回复。

骨科有创收压力吗？

目前公安、纪检监察等部门尚未公布最终调查结果。 截至5月8日，记者从武汉同济医院接诊平台获悉，几位知名骨科专家在随后两周内有出诊排期。

骨科主任医师陈安民，原收取知名专家门诊费301.5元，此次免费义诊号码上线后，立即表示"已满"。

陈安民的另一个身份是原武汉同济医院院长，1999年8月-2013年12月任院长，2007年5月-2015年7月任党委书记，也是近30年来武汉同济医院任职时间最长的院长。

其任职时间是武汉同济医院迅速扩大影响力的时期。 根据《财经 大健康》，1990年武汉同济医院年门诊量仅为100万人，上升到142万人花了11年。 陈安民上任至今，突破200万人仅用了5年时间，就成为中南地区首家年门诊量突破200万人的医院。 两个分院光谷院区、中法新城院区都是任期内打下的基础。

骨科为武汉同济医院管理层贡献的中坚力量有多种。 据我院官网信息，主任医师吴华于2008年-2019年任我院副院长，后负责区域医疗中心建设，现任山西白求恩医院院长。

现任骨科主任李锋，兼任医院外科系全体副主任，同时担任中国医师协会骨科分会常务委员、中华医学会骨科分会委员、湖北省医学会骨科分会主任委员等职务。

2000年以来，武汉同济医院骨科承担国家级、省部级、市级、校级等科研项目178个，累计科研经费超过7000万元。 同时承办骨科专业杂志-- 《湖北日报》面向国内外公开发行，是中国科技论文统计来源期刊、中国科技核心期刊。

武汉同济医院骨科在国内地位明显。 这次被追究诈骗案的消息刚出来时，很多业内人士还不太确定。

2022年3月，国家医疗保障局根据举报线索，联合国家卫生健康委员会、市场监管总局对同济医院进行飞行检查，发现其串标、虚记骨科高价医用耗材问题。

"由于串通欺诈，账面进口发货与库存实际进口发货情况不符。 知道的一定不仅是某科的内部，查起来也非常简单，可以说这种诈骗手段没有欺骗手段。 "徐毓才对《骨科》说。

目前，相关部门尚未公布武汉同济医院违规操作的具体细节。 徐允才分析，部分医院以串通方式骗取保险，与一种传统的收入方式有关，即医生收入与科室收支一致。

但更换或虚报骨科耗材后，无论是患者缴费，还是医保结算，资金都留在医院资金账户中，不能直接进入个人口袋。 但是，医生虚高新闻耗材的价格，可以增加科室的账面收入，实际使用低值耗材，降低账面支出，从而增加科室的余额，提高科室的收入分配。

2016年底，武汉市属医院开始实行所有药品"零加成"，武汉同济医院从2017年5月31日起正式开始实行药品"零加成"。

规则的变更，给大小医院带来了冲击。 中南大学湘雅医院院长孙虹在一次会议上直言： (药品零差率(零加成) )由于缺乏改革相关配套措施，湘雅医院年收入预计将减少2亿元。

医疗耗材"零加成"推进缓慢，到2019年11月30日湖北省公立医疗机构可从耗材销售中获得3%、5%、8%的不均匀加成。 换句话说，报告的医疗耗材价格越高，不仅科室受益，医院也受益。

各部门多次发文，禁止将科室收入与医生报酬直接"挂钩"。 在2010年全国医院绩效管理峰会上，陈安民也指出，传统的绩效考核方式是：各科室、医生为医院挣的钱越多，收入越高。 这种分配方式虽然打破了"大锅"，但提高了医院和医生的趋利性。

武汉同济医院从2004年开始改革绩效考核，采用平衡计分卡法，将对员工的考核分为四个块，患者满意度、手术门诊量等29%，收支余额、患者费用控制、药品比例等28%，病床使用率、诊断准确率、医疗

另外，医生的收入与药品收入分开，如果超过设置药品比、消耗品比的比例，医生将被扣除奖金。 对收费标准也要严格管理，防止医疗过度。 患者医疗费的增加不得超过物价的上涨。

湖北省政府网站公开数据显示，2017年上半年，武汉同济医院住院患者人均医药费用为24665.7元，同比下降1.59%。 在骨病及其他关节疾病(不伴有并发症或伴随症)同济医院收治的189例患者中，平均住院费用为8334.53元，在14家省部属医院中排名第三。 住院日平均为6.3天，14家省部属医院最低。

陈安民表示，医院薪酬最高的不是院长，而是有特殊贡献的专家。

2021年9月，国家医疗保障局、国家卫健委等8个部门联合发文，再次强调禁止医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩，开始了新的改善。

整形外科医生回不了的回扣

上述知情人于《财经 大健康》介绍，被举报对象为某整形外科供应商和医生，其违规行为涉及诈骗保险细节。

这一定是指向诈骗的另一个原动力--人的回扣。 这也是中国公立医疗系统禁止的"毒疮"。

据上游新闻报道，武汉同济医院更换耗材时，体内植入的钢板200元，而医院却写着600元。

钢钉均为骨科创伤类医用耗材，主要用于上下肢、手足等部位骨折修复，销售产品规格型号近700万个，占所有医用耗材的一半以上。

一年前，2021年4月，河南省郑州市医保局根据实名举报线索调查，郑州市第六人民医院(以下称"郑州六院")骨科、骨结核科，一年内在62名患者手术中串出459枚椎弓根螺钉，总费用174万元

郑州六院一位刘医生刃朝里，公开举报了自己的同事骨科主任陈某和神外主任用低价值植入骨科螺钉代替高价值微创钉植入患者体内的"超标"行为。

检举人代理律师向丁香园介绍，骨科主任陈某担任主任前，刘医生有正常的手术收入，陈某担任主任后，对科里医生施压，恶意降低部分医生手术量，强迫其做苦力手术，严重影响了他们的生活。

之后，消耗品供应商也参加了通报，"骨科主任要求回扣40%。 那个只能再投标了。 "。

郑州六院诈骗案曝光后，武汉同济医院骨科副主任医师关邯峰接受丁香园采访时表示，各大医院都有设备管理流程，但手术室存在不规范问题，夹克可能有空间。 根据医院的不同，上台的器械师有时会把普通的钉子作为微创钉子用于医生，有时医生不知道。

近年来，整形外科医生卷入刑事案件高发，经常卷入受贿、诈骗等违法行为。 "骨科成为重灾区的主要原因是骨科高价耗材利润空间大，从中受益的人很多。 "徐毓才说。

郑州六院通报的详细情况中，有腰椎手术患者，使用了6颗4000多枚昂贵的螺钉，但实际上医生只使用了1000多枚普通螺钉。 拍个x光很容易发现这种情况。

最终，郑州六院骨科和骨结核科6个月暂停医疗保险基金使用医药服务； 骨科主任陈某被撤销职务，解除劳务派遣合同； 医学装备科科长雷某停职处理。 警方依法介入，对两人涉嫌违纪问题立案调查，其他被举报医生也同样立案调查。

骨科具有手术多、使用器械多的特点。 根据中国卫生与健康统计年鉴，2020年，全国655家专科骨科医院共收入近214亿元，诊疗人数达1600多万人。

在一般三甲医院，骨科标准布局为创伤、脊柱、关节三个专科。 但武汉同济医院骨科拥有骨肿瘤、运动医学、手外科和足踝外科等7个亚专业。 一位退休的骨科医生对《财经 大健康》说："一般的伤口最不赚钱。 消耗品比较便宜。 骨科手术越细，器械越贵就越赚钱。 "

即使是同一个螺钉，普通骨折，使用骨钉价格在500元-1000多元； 脊柱损伤使用国产椎弓根钉价格在5000元左右； 用于关节软组织挫伤等运动医学手术的锚钉，一根要七八千元。

对于供给消耗品的制造商来说，医院用的自家器具越多，越高，企业的销售额也越高，以"低报高"的形式商谈产品价格，利润就会越高。 这样，企业给予医院相关人员的"返还"也很高。

上述原整形外科医生表示，对于关节手术所需的器具等利润率较高的产品，经销商可能会拿出20%至30%作为对科室的"反馈"。

根据武汉市医疗保险局通报，武汉同济医院此次被查出造成医疗保险损失2334万余元。 按上述"还"比例估算，相应的灰色收入可达500万元。

"清算开始了。 "上述原骨科医生推测，此次查处只是武汉同济医院的序幕，未来还将查处更多公立医院骨科相关人员违法违规问题，不仅限于骗取医疗保险基金。

包括医务人员由科室负责人领取"红包"、回扣在内，国家卫健委于2021年8月发文，要求2021年-2024年开展连续4年集中整治。

经销商从"围猎"到举报

"如果科室没有自己的人，为什么要在医院混呢？ "一家医疗器械经销商向《财经大健康》坦言，自己故意通过医院的信息提供者，将报价信息泄露给竞争对手的信息提供者，给对方造成了不小的损失。

而且，自己的人有时也是最危险的知情者。

一位医疗耗材企业相关人员在近几年的公司内部通报中也知道很多内幕，每当有公司内部竞争和职场调整时，包括同事给医生回扣的详细账目在内的"大哈密瓜"就经常被曝光。 "但是，大部分这样的通报都不是对外向客户(医院)进行的，毕竟要想在行业内继续发展，就必须保持与医生的关系。 "

骨科原本是医疗器械、耗材经销商们"围猎"的重点。 "两年来，医疗器械行业集大成者不断深化，企业竞争激烈也是举报频发的原因之一。 为了让医疗机构更多地使用自己的代理品牌，供应商互相凝视着通报。 "徐毓才说。

这两年，采集确实瞄准了骨科高耗材领域，意在控制灰色收入，压缩定价"水分"。 2021年，国家组织的人工关节高值消耗品聚集，平均降幅超过8成。 湖北省在2022年4月25日日落执行收购价。 此前，湖北省还参与了河南省主导的12省联盟骨科创伤类医疗耗材的收集。

但上述医疗器械行业人士认为，骨科高价耗材的收集才刚刚开始，对企业的压力还不是那么明显。

迄今为止，中纪委在《财经大健康》年总结了医疗卫生领域腐败问题的提出规律和特点。 加上"一把手"腐败、医疗机构人员与供应商内外勾结的典型特征，重要岗位人员比重也很高。

此次武汉同济医院诈骗案背后是否与骨科耗材供应商存在利益关联尚未得到官方证实。 武汉市医疗保险局宣布，已依法向公安、纪检监察等有关部门移送案件线索。

2021年8月，国家医疗保障局启动《医药价格与招聘信用评估制度》，将医药企业与医药代表、代理商建立信用联系。 如果涉及商业贿赂的药企被认为严重失信，将面临失去省市乃至全国集中购房的"门票"。

据国家医疗保障局消息，截至2021年9月中旬，已有5家企业因"商业贿赂"被相关省列为"严重"失信，相关药品被当地停止网购。 14家企业存在给予"回扣"等行为，被认为是"中度"失信，相关药品点亮"黄灯"，医疗机构下单购买时，平台将给予风险警示。

一位医疗保险系统相关人员听取了整形外科医生的投诉，他们也知道"希望净化整形外科环境"。 有人从小就被带入了"回扣"的泥潭，现在打破了灰色的空间，给了"下车"的机会。

2022年2月11日，国务院政策例行吹风会上，未来将通过不断完善措施，特别是将供给、质量、信用等相关因素纳入采集规律，从体制机制上净化医药流通生态环境，即根治黄金销售、净化行业生态

"如果能创造阳光收入环境，中国年轻一代的医生希望能完全摆脱这个怪圈。 "长年与医生打交道的医药行业人士感慨万千。